C’è Equità e Equità

Non c’è posto per nessun tipo di discriminazione nella disciplina delle scienze e dei disturbi della comunicazione o nelle professioni dell’audiologia e della patologia del linguaggio.

Questa è la visione dell’ American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) ed è basata sul concetto di “equità“.

ASHA riconosce il suo ruolo significativo nell’opporsi e condannare “il razzismo e la discriminazione sistemici nelle professioni e il loro impatto su comunicazione, salute e istruzione”. A tal fine, vieta il razzismo e altre forme di discriminazione illegale nelle professioni.

Tale discriminazione può sorgere (a) in contesti clinici per i nostri clienti/pazienti/studenti e le loro famiglie; (b) per i nostri studenti in programmi accademici; o (c) per i nostri colleghi sia all’interno che all’esterno delle nostre professioni. 

L’omissione di agire in presenza di discriminazione nelle professioni può costituire una violazione etica ai sensi del Codice.

Ecco alcuni esempi degli obblighi cui è sottoposto il ruolo del/la Logopedista:

• Educare altri professionisti sui servizi di affermazione di genere e sul ruolo degli SLP
• Condurre una valutazione completa, culturalmente e linguisticamente rilevante
• Riferirsi ad altri professionisti secondo necessità
• Sviluppare piani di trattamento, fornire cure, documentare i progressi e determinare criteri di licenziamento appropriati
• Fornire istruzione per promuovere la salute vocale e evitare danni vocali nel perseguimento dei cambiamenti vocali desiderati come parte dei servizi di affermazione di genere, rimanere informato sulla ricerca nei servizi di affermazione di genere rimanere al passo con i cambiamenti nella terminologia e altre considerazioni culturali sostenere gli individui a livello locale, statale e nazionale servire come parte integrante membro di un team interdisciplinare che lavora con persone transgender o di genere diverso e le loro famiglie

Trovo particolarmente interessante la parte relativa agli interventi proposti alle Persone in Transizione, di cui mi pare non ci sia traccia in alcun documento italiano istituzionale. Ma magari mi sbaglio, sarebbe più confortante. E comunque è ovvio, in Italia siamo parecchio indietro.

Come indicato nel Codice Etico (ASHA, 2016), gli SLP che servono questa popolazione dovrebbero essere specificamente formati e adeguatamente formati per farlo. La World Professional Association for Transgender Health (WPATH) ha sviluppato standard di assistenza per gli operatori sanitari che lavorano con persone transgender e di genere diverso, inclusa l’assistenza nella fornitura di servizi vocali e di comunicazione.

Trovo interessante riportare alcuni ambiti su cui dettagliano accuratamente i compiti del logopedista in relazione a Ruolo e Responsabilità:

• Sensibilità Culturale, es. Terminologia

(…) Spetta al professionista utilizzare una terminologia appropriata che dimostri consapevolezza e sensibilità al cliente. I professionisti rimangono in modo proattivo istruiti e aggiornati con termini che sono ancora in evoluzione e quindi tendono a diventare obsoleti e/o offensivi. I professionisti chiedono i nomi e i pronomi del cliente per la presentazione al lavoro, a casa e nelle situazioni sociali. Al momento, molti moduli assicurativi e moduli di raccolta dati hanno ancora un pregiudizio binario di genere sottostante. La familiarità con la terminologia è un modo importante per consentire al cliente di autoidentificarsi. La terminologia cambia e varia da persona a persona; quindi, i professionisti lo usano in modo appropriato, rispettoso e sensibile. (…)

…) Alcuni individui che cercano e ricevono servizi riabilitativi hanno una diagnosi di disforia di genere ( Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 5a ed. [DSM-V]; American Psychiatric Association, 2013). Non rientra nell’ambito della pratica per un SLP diagnosticare un cliente con disforia di genere. Per ricevere la diagnosi di disforia di genere, è necessario soddisfare un elenco di criteri  indicati nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). (…)

• Adattamento della Pratica Clinica

(…) La sensibilità verso i clienti inizia dal punto di contatto iniziale e continua durante tutte le interazioni. Il personale di supporto dell’ufficio e i professionisti partecipano a corsi di sensibilità per aumentare la consapevolezza per lavorare con popolazioni di genere diverso. La sensibilità è fondamentale per costruire relazioni, mantenere la privacy e creare spazi sicuri per clienti/pazienti/studenti.

Notare le immagini e le opere d’arte visualizzate in giro per lo studio, nonché le foto e le famiglie rappresentate nei materiali e nelle informazioni sul trattamento. Assicurati di essere inclusivo di popolazioni diverse. Potrebbe essere necessario apportare modifiche fisiche alle strutture. Queste modifiche possono includere:

• servizi igienici neutri rispetto al genere;
• identificazione del pronome visibile per tutto il personale, su badge o targhette; e
• politica di non discriminazione pubblicamente visibile, ben visibile e adesivo della zona sicura.

Sono necessari moduli inclusivi di assunzione e anamnesi. I clienti possono utilizzare più di un nome e/o pronome in una varietà di contesti, socialmente o al lavoro. È importante chiedere il nome da utilizzare se si presenta il rimborso a un terzo pagatore. Può essere stimolante per i clienti pronunciare questo nome ad alta voce. L’uso di questo nome potrebbe essere innescante. I professionisti possono chiedere al cliente/paziente/studente di verificare il nome scrivendolo e chiedendo una verifica sì/no invece di dirlo ad alta voce. Fornire moduli relativi all’uso dei pronomi e all’identità di genere a tutti i clienti, indipendentemente dal servizio che cercano, al fine di garantire l’inclusività.

• Assessment

La valutazione completa considera le attuali capacità di comunicazione e voce per sviluppare un piano di trattamento in collaborazione con il cliente. I moduli di presa in carico e le interviste ai clienti indicano come il cliente si presenta a casa, al lavoro e nelle situazioni sociali. Gli obiettivi del cliente riflettono la fluidità necessaria per la loro espressione di genere in tutti i contesti. È anche importante astenersi dall’imporre i costrutti di genere del clinico. Concentrati sugli obiettivi del cliente e sui suoi obiettivi, su ciò che ritiene adatto a lui e su ciò che rappresenta al meglio la sua voce autentica. Gli obiettivi relativi alla voce e alla comunicazione sono specifici di ogni individuo e possono cambiare nel tempo.

I clienti transgender e di genere diverso possono essere sottoposti a una varietà di procedure mediche, chirurgiche, fisiche, sociali e personali, nonché procedure legali, per aumentare la congruenza tra la loro identità di genere e la presentazione di genere. Non tutte queste procedure avranno un impatto diretto sulla comunicazione. Gli SLP ottengono solo informazioni per determinare la possibile influenza sulla voce e sul meccanismo vocale (Hancock, Childs e Irwig, 2017). Ad esempio, il trattamento con testosterone generalmente aggiunge massa alle corde vocali. Questo può abbassare il tono a vari livelli. Inoltre, ci sono una serie di opzioni chirurgiche (Davies, Papp e Antoni, 2015) che possono alterare la struttura delle corde vocali e/o della laringe e che potrebbero avere un impatto sul tono vocale, sul volume, sulla qualità e sulla risonanza e/o o deglutizione. La chirurgia può influenzare il cavo orale, laringeo, e struttura e meccanismi faringei, nonché la capacità di mantenere costantemente la pratica durante il processo di riabilitazione. Questi interventi possono includere la femminilizzazione/mascolinizzazione facciale, la ricostruzione del torace o del seno, la chirurgia laringea e le modifiche chirurgiche del viso e del collo, l’elettrolisi/depilazione laser e così via.

Alcuni, ma non tutti, gli individui possono scegliere di sottoporsi a un intervento chirurgico di affermazione del genere. Tuttavia, la chirurgia di affermazione del genere non influenza la voce. Pertanto, porre domande su un modulo di assunzione standard e/o durante l’assunzione iniziale non è rilevante per l’erogazione del servizio. L’SLP è consapevole dei fattori medici che influenzano il continuum delle cure e coordina l’erogazione del servizio con qualsiasi altro fornitore o case manager. I professionisti si consultano con altri professionisti medici per garantire un coordinamento regolare ed efficace dei servizi.

Nel 2011, WPATH ha sviluppato e pubblicato la settima versione di Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. Questi standard raccomandano le seguenti aree di interesse su cui un SLP può agire

• Salute vocale
• Risonanza
• Voce: altezza, intonazione e volume
• Articolazione
• Linguaggio (inclusi pragmatica, sintassi e semantica)
• Comunicazione non verbale, che può includere vocalizzazioni come tosse e risate
• Esperienze di vita reale/autenticità/sicurezza

(Adler, Hirsch e Pickering, 2018)

È essenziale avere una conoscenza approfondita di qualsiasi disturbo esistente o di un intervento precedente per garantire il miglior corso del trattamento. Nel 2013, Hancock e Garabedian hanno condotto una revisione retrospettiva dei file dei clienti che hanno ricevuto un trattamento di femminilizzazione della voce tra il 2006 e il 2011. Di questi clienti, il 28% aveva un disturbo della voce non correlato alla loro presentazione di genere (Hancock & Garabedian, 2013).

La prospettiva del cliente è fondamentale. Un’analisi soggettiva dal punto di vista del cliente, comprese le registrazioni video e audio, sono componenti della valutazione continua che consentono la documentazione e l’analisi dei progressi nel tempo. Questo può anche servire come motivazione per il cliente come misura del successo. Le scale di autovalutazione sono un modo efficace per raccogliere prospettive, fissare obiettivi e capire come il cliente desidera usare la propria voce (Dacakis, Oates e Douglas, 2017a, 2017b; Dacakis, Davies, Oates, Douglas e Johnston, 2013) .  I questionari possono anche essere strumenti utili durante la valutazione per comprendere le esperienze relative alla voce. C’è spesso una discrepanza tra la percezione dei parametri vocali da parte di un cliente e quella di un medico. Le frustrazioni possono spesso essere espresse dal cliente, la cui percezione di sé può essere ipercritica (Azul, Arnold e Neuschaefer-Rube, 2018).

• Intervento (ri)abilitativo

Collaborare con il cliente è fondamentale per definire esigenze e obiettivi. Come affermato in precedenza, l’identità di genere e le esigenze di comunicazione sono uniche per ogni individuo. L’obiettivo finale è assistere il cliente nel raggiungimento di una voce autentica e di uno stile di comunicazione basato sulle sue esigenze. Gli obiettivi affermativi si concentrano sulla creazione di una voce che sia autentica, confortevole e sicura (Hancock, 2015). Alcuni individui preferiscono una presentazione vocale neutra rispetto al genere, mentre altri richiedono flessibilità per una presentazione più maschile o femminile, a seconda dell’ambiente sociale o lavorativo. Per questi individui, la flessibilità vocale può salire in cima alla lista degli obiettivi del trattamento.

Mirare a una combinazione di parametri vocali per affrontare la modifica vocale è più efficace della semplice modifica della frequenza fondamentale (FA) o del tono (Davies, 2017). La letteratura emergente mostra che le modifiche nella risonanza alterano la percezione del genere (Hirsch, 2017). I fondamenti alla base dei servizi vocali di affermazione di genere possono sovrapporsi ai fondamenti dell’intervento terapeutico con un cliente che ha un disturbo funzionale della voce. Pertanto, le strategie e le tecniche di intervento dai disturbi funzionali della voce e dai disturbi della risonanza possono essere incorporate nei servizi di affermazione di genere. Tuttavia, le applicazioni e le tecniche possono variare. Ad esempio, mentre i clienti con disturbi della voce possono utilizzare esercizi di funzione vocale per facilitare il ritorno a una sana funzione vocale, i servizi di affermazione di genere possono utilizzare questi esercizi per facilitare uno spostamento sicuro nell’intervallo di tonalità. Inoltre, i professionisti possono incorporare strategie specifiche per lavorare con la modifica della voce per clienti transgender e di genere diverso, strategie come la modifica diretta del tono, la terapia vocale risonante, esercizi del tratto vocale semi-occluso, esercizi di funzione vocale e metodo dell’accento. Possono essere stabiliti obiettivi non verbali e pragmatici se ciò è coerente con gli obiettivi del cliente.

• Abbassamento della Frequenza

Una percezione errata comune è che gli ormoni sessuali incrociati androgeni spesso provocano l’abbassamento del tono, il che elimina l’utilità del trattamento vocale (Azul et al., 2018; Nygren, Nordenskjöld, Arver e Södersten, 2016). Tuttavia, l’entità, la velocità e l’esperienza dell’abbassamento sono piuttosto variabili e non sempre soddisfacenti (Irwig, Childs e Hancock, 2016; Ziegler, Henke, Wiedrick, Helou, 2017). La terapia ormonale aumenta i livelli di testosterone, aggiungendo massa alle corde vocali e, in genere, abbassando il tono in vari gradi. Il trattamento ormonale non determina modifiche ad altri aspetti della voce (p. es., intonazione, volume e comunicazione non verbale) che possono influenzare il modo in cui il genere viene loro attribuito dagli altri. Inoltre, gli studi indicano che alcuni transessuali usano un tono parlato più alto di quello consentito dalla loro nuova gamma di toni più bassi (Papp, 2011).

• Innalzamento della Frequenza

Gli studi indicano che le donne trans che partecipano al trattamento vocale, in particolare quando comporta un aumento di F0 e/o un avanzamento della risonanza, possono ottenere una voce più femminile e una soddisfazione generale (Davies, 2017; Oates & Dacakis, 2015). Gli studi sulla percezione dell’ascoltatore indicano che un FA (percepito come altezza) e un intervallo di semitoni sono un forte predittore della percezione dell’ascoltatore del sesso di chi parla e della propria percezione della femminilità della propria voce (Owen & Hancock, 2010). Per le donne trans, il consenso professionale generale indica che alzare la F0 orale è fondamentale per adottare una voce congruente al genere; tuttavia, la frequenza fondamentale parlante target (SFF) in diversi studi varia da 155 Hz a 220 Hz (Davies, 2017). Ulteriori studi indicano che qualsiasi FA superiore a 180 Hz ha maggiori probabilità di essere percepito come femmina, mentre qualsiasi cosa inferiore a 130 Hz è più probabile che venga percepito come maschio (Leung, Oates e Chan, 2018). La SFF è stata la caratteristica vocale più studiata e ci sono forti prove della sua influenza sulle percezioni di genere. Tuttavia, nel 2018, Leung e colleghi (2018) hanno indicato che solo il 41,6% delle varianze nelle percezioni del genere dei parlanti può essere spiegato da SFF. Pertanto, la modifica di altre caratteristiche vocali, come intonazione, risonanza e volume, può essere importante per aiutare un cliente a raggiungere i propri obiettivi vocali. Ad esempio, molti ricercatori hanno riscontrato che le modifiche all’aumento di F0 e allo spostamento in avanti della risonanza sono importanti nella femminilizzazione (Carew, Dacakis, & Oates, 2007; Gelfer & Mikos, 2005; Hillenbrand & Clark, 2009; Hirsch, 2017). La femminilità associata alla voce è in qualche modo maggiore con un volume più morbido, un’articolazione più precisa e un’intonazione più variabile. Il tasso di parola e lo stress non sembrano essere associati alla percezione di genere (Leung et al., 2018)

• Discorso, Linguaggio, e comunicazione non verbale

Articolazione, volume, velocità del parlato, scelta delle parole, struttura della frase, pragmatica del discorso, esperienza facciale, contatto visivo, gesti, postura, andatura e movimento del corpo influenzano tutti la percezione di genere. Tuttavia, i professionisti notano che la variabilità nel modo in cui questi vengono percepiti esiste all’interno delle culture e tra le culture. Ad esempio, la distanza appropriata quando si parla varia a seconda del genere e delle culture. Non dare per scontato le aree di comunicazione su cui un cliente vorrà lavorare. Lavorare insieme per stabilire obiettivi su come il cliente desidera esprimere il proprio genere è essenziale per stabilire una serie di obiettivi.

• Considerazioni sull’erogazione dei servizi

Le tempistiche per il raggiungimento degli obiettivi possono essere influenzate dall’età del cliente, dalla frequenza del trattamento, da altri interventi legati al genere e dal tempo complessivo disponibile per usare la sua voce autentica. Una serie di fattori influenza la capacità di presentarsi come il genere del cliente in tutti i contesti. Può essere difficile concedere tempo o contesto in cui esercitarsi. Incorpora opportunità di pratica nelle sessioni individuali e di gruppo. Gli incarichi a domicilio possono includere la registrazione audio e video per consentire il monitoraggio dei cambiamenti sia da parte del cliente che del medico. Per migliorare il riporto nel parlato connesso e la generalizzazione all’uso della voce nelle attività quotidiane, i proferssionisti possono utilizzare una varietà di opzioni, tra cui chat video, parlare al telefono e incontrarsi in un altro luogo, ad esempio un ristorante o un caffè. Queste attività consentono opportunità di lavorare in scenari realistici. L’uso della nuova voce e dei modi di comunicare può essere difficile da introdurre, incorporare e mantenere nella vita quotidiana. La considerazione di questi fattori è necessaria quando si sviluppa il piano di trattamento con il cliente.

• Intervento di gruppo

L’intervento di gruppo offre ai clienti l’opportunità di praticare il riporto in una situazione sociale di supporto. I professionisti facilitano le norme di gruppo e gli obiettivi generali, mentre i singoli partecipanti possono lavorare verso i propri obiettivi individuali. I gruppi offrono un’opportunità sicura per ricevere feedback e celebrare il successo verso gli obiettivi (Adler et al., 2018). Questo può essere particolarmente importante per le persone che non hanno l’opportunità di mettere in pratica le proprie abilità in ambienti diversi. In una presentazione a WPATH in merito a uno studio retrospettivo di 5 anni su un programma vocale e di comunicazione, sono stati degni di nota i guadagni di autostima (e, inoltre, voce e comunicazione) giudicati da clienti e ascoltatori (Pickering & Kayajian, 2014 ).

• Consulenza

I clienti possono chiedere l’assistenza di fornitori di salute mentale per il supporto durante la transizione. La discriminazione, lo stigma e/o la violenza nei confronti della comunità eterogenea di genere possono avere un impatto negativo sul benessere psicosociale (White Hughto, Reisner e Pachankis, 2015). I fornitori di salute mentale sono partner collaborativi dell’ Logopedista. Durante il trattamento possono sorgere alcuni problemi che riguardano l’adattamento alla connessione mente-corpo-spirito. Alcuni clienti potrebbero provare angoscia; alcuni no. I Logopedisti aiutano il cliente a passare a una nuova voce e a un nuovo modo di comunicare e ascoltarsi in modo diverso. I Logopedisti non sono fornitori di servizi di salute mentale formati; tuttavia, possono trovarsi in posizioni in cui può essere utile avere familiarità con le abilità e le strategie utilizzate da fornitori di servizi di salute mentale formati. È all’interno dell ruolo del Logopedista fornire consulenza che faciliti il ​​cambiamento nel modo in cui i clienti si sentono e pensano a se stessi. Tutte le comunità sono diverse, comprese le comunità di genere diverso; pertanto, le tecniche e gli approcci sono vasti e devono essere individualizzati (Adler et al., 2018). I professionisti possono trovarsi ad assistere i clienti in vari stati emotivi collegati alla loro voce: questi stati emotivi vanno dalla frustrazione, dal dolore e dalla rabbia all’accettazione e all’entusiasmo. I singoli clienti possono richiedere approcci diversi perché i loro viaggi sono tutti unici e individuali (Adler, 2017). I clienti transgender e di genere diverso si rivolgono ai logopedisti con una serie di esperienze e bisogni. Gli obiettivi e i piani del trattamento si concentrano sulla comprensione e l’uso di una nuova voce e/o metodo di comunicazione, nonché sul mantenimento di una voce sicura e sulla prevenzione dei fonotraumi. Ulteriori conoscenze e abilità nella consulenza specifiche per le popolazioni transgender aiutano i logopedisti a fornire supporto ai clienti.

• Uso della Tecnologia

Un certo numero di app, insieme al trattamento vocale, possono aiutare a facilitare la generalizzazione e il trasferimento. È importante acquisire familiarità con la tecnologia a disposizione dei clienti e determinare se stanno effettivamente utilizzando queste app. I telefoni cellulari e i tablet hanno capacità audio e video che rendono la tecnologia una risorsa naturale per la pratica domestica. Alcuni strumenti basati sul Web sono stati sviluppati specificamente per gli altoparlanti trans, ma altri sono app per l’accordatura dell’intonazione (ad es. app per suonare il piano, accordare la chitarra, ecc.). Una pratica inappropriata può contraddire gli sforzi terapeutici e portare allo sviluppo di schemi sonori iperfunzionali.

• Etica

(…) Gli individui non devono discriminare nell’erogazione di servizi professionali o nello svolgimento di attività di ricerca e di studio sulla base di razza, etnia, sesso, identità di genere/espressione di genere, orientamento sessuale, età, religione, nazionalità, disabilità, cultura, lingua , o dialetto.

L’implicazione è che il Logopedista non può rifiutare servizi basati sull’identità/espressione di genere di un individuo che non sono direttamente correlati all’affermazione di genere (p. es., disturbo della voce, disturbo cognitivo-comunicativo post-ictus, ecc.). (…)